事故概況：

1、事故發生時間：2003年4月

2、事故發生單位：某縣氮肥廠

3、起重設備類型：電動葫蘆

4、作業特點：鍋爐清坑作業

5、事故類型：煤斗自由落下

6、事故危害程度：1人死亡

事故過程簡介：

2003年4月，某縣氮肥廠鍋爐車間，甲等5人于事故當夜1時接班，本應由5人操作鍋爐，1人操作電動葫蘆，但操作電動葫蘆的工人因請假未到崗，電動葫蘆就由操作鍋爐的5名工人輪流操作。當設備運行至8時30分左右時，電動葫蘆輪到甲操作，下面裝煤渣班準備下班，此時乙等清坑工作正在進行，上部電動葫蘆操作突然失靈，煤斗落下，擊中清煤的工人，經搶救無效死亡。

事故原因：

1、直接原因：事故后經檢測發現，該電動葫蘆的減速器內與起升電機直接相連的齒輪固定軸承損壞，卷筒與起升電機和制動器分離，重物在重力加速度作用下自由墜落。

2、間接原因

氮肥廠管理混亂，職工隨意換崗，設備操作人員隨意性大，設備沒有進行日常維護保養

和定期自行檢查，該齒輪已嚴重磨損且有兩個齒基本磨平。當該齒輪的兩個磨損齒與卷筒相連的齒輪相嚙合時，就發生兩齒輪無法嚙合；有關制度不健全，現有的制度得不到有效落實，缺乏有關紀律及見證材料；安全培訓教育不夠，操作及維修人員無證上崗；安全意識較差，監護不力等。

3、主要原因

制動器只能抱住高速軸，當減速器內與起升電機直接相連的齒輪固定軸承解體損壞、該齒輪已嚴重磨損且有兩個齒基本磨平時，卷筒在重物重力作用下失控，導致重物墜落。

事故結論：

事故單位設備操作人員安排隨意性大，設備沒有進行日常維護保養和定期自行檢查，存在嚴重事故隱患。

減速器內的齒輪固定軸承解體損壞，齒輪已嚴重磨損，導致卷筒在重物重力作用下失控，重物墜落事故發生。

事故預防措施：

1、對起重機械應經常安排維修檢查，對到期未檢的設備及時安排檢驗。

2、對設備操作人員進行培訓考核，去的資格證書后方可上崗工作。

    安全事情無大小，一定要對員工的生命安全負責，所以任何事情都一定要按照規定規定。